「原発事故報告書」に学ぶＳＯＬＥ日本支部トークセッション[SOLE]：ロジスティクス・ビジネス[LOGI-BIZ]バックナンバー

2013年5号

*下記はPDFよりテキストを抽出したデータです。閲覧はPDFをご覧下さい。

SOLE 日本支部フォーラムの報告 The International Society of Logistics MAY 2013　　76 　東日本大震災から二年余りが経過した。
地震直後に発生した東京電力福島第一原子力発電所の事故は「炉心溶融（メルトダウン）」と「水素爆発」を伴う「過酷事故（シビアアクシデント）」であり、大量の放射性物質の飛散と汚染水の海洋流出を引き起こした。
　この事故を調査し、原因の究明や対応の検証を行うために国会、政府、民間、東電にそれぞれ事故調査委員会が設置され、二〇一二年二月から七月の間に各報告書が提出された。
　�
咤錬味邸淵蹈献好謄��抗慍顱貌� 本支部はこの過酷な事故からロジスティクス関係者として何かを学ぶべきであると考え、今年三月の月例会の場で討論会「原子力発電事故調査報告から学ぶ」を開催した。
その結果を報告する。
ロジスティクスの観点　今回の討論会の目的は事故の責任を追及することではなく、我々がロジスティクスを研究するものとして、「原子力発電事故調査報告」から何を学ぶべきかを明らかにすることにある。
　ロジスティクスは古来「補給と整備」と言われているように、必要な物資・資材をいかに供給するか、供給された物資・資材をいかに保全整備するかを課題とする。
ロジスティクスの目的は対象とする製品・システムのアベイラビリティ（可用性）とレディネス（準備性）の維持、向上である。
　ここでいう「製品・システム」とは、日用品雑貨から食料、衣類、医薬品などに始まり、自動車、テレビなど家電品、通信システム、鉄道、航空機、艦船、ミサイル、宇宙システムなどである。
今回テーマとする原子力発電システムももちろんその対象に含まれる。
　このようにロジスティクスは、消費財に代表される比較的ライフサイクルの短い単一機能製品から、原子力発電や宇宙システムのような複雑な構造を有し、ライフサイクルが長期にわたるシステム製品までを対象にするが、前者は製品が消費者の手元に届ければ良しとされ、後者は使用者の手元に届いた後、長い使用期間を通してアベイラビリティ維持のためのロジスティクス支援活動を必要とするという違いがある。
　この後者におけるロジスティクスを、我々は以下の五つの観点から整理できると考えている（図１）。
?アベイラビリティの保証　使用者が対象とする製品、システムを使用しようとする時に、その対象が機能性能を発揮し得る状態であることを保証するのがロジスティクス活動である。
要求から入手までのリードタイムを最短にするために、対象品を備蓄したり、サプライチェーン（原材料調達から製造、供給までの経路）を構築する。
さらにそれらの対象がライフサイクルを通して機能性能を発揮するための支援活動（保全、補修品供給、教育訓練など）を行う。
?ライフサイクルマネジメント　ロジスティクスは製品、システムの企画段階から開発、製造、供給、運用、リタイアまでのすべての期間、すなわちライフサイクルを活動の対象とする。
たとえば、運転を容易にするためにどのような設計をするか、廃棄処分を容易にするためにどのような素材を使用すべきか、保全を容易にするためにどのようなマニュアルを製作し、補修品をどのように管理するか等々、ライフサイクル全般に気を配る。
?統合ロジスティクス支援　ロジスティクス支援のための要素（信頼性管理、保全、補修品、教育訓練、情報管理等々）は多数あるが、それらはお互いにトレードオフ関係にある。
例えばサブシステムが故障した時、現場で修理するのが経済的か、その場で交換し故障したサブシステムを後送して修理するのが良いか、その場合、オペレータが交換するのか、専門の技能者が作業するのが得か等々、複雑な関係を持っている。
それらの「原発事故報告書」に学ぶＳＯＬＥ日本支部トークセッションロジスティクスの観点図1　ロジスティクスの観点顧客は製品品質のみならず、サービス業務（供給）の品質をも求めている。
両者の品質を合わせて総合品質と呼ぶ総合品質製品の開発製品設計・製造ロジスティクス計画ロジスティクス支援業務要求運用 1．アベイラビリティの保証 2．ライフサイクルマネジメント 3．統合ロジスティクス支援（ILS） 4．事前準備 5．費用対効果 77　　MAY 2013 Ｙ氏、Ｉ氏）がそれぞれ問題提起を行い、参加者全員で討議を行うという形式で行った。
問題提起の概要は次の通り。
「安全神話」はなぜ生まれたか　�
融瓩蓮孱裡硲吠鉧任離咼妊�匆陝� として、合計五本（注）のテレビ番組の内容を要約し、「福島原発事故の原因と責任の所在」と題する資料を作成し、以下のように問題を提起した。
（注：二〇一一年九月放映「ＥＴＶ特集　シリーズ原発事故への道程（前篇：置き去りにされた慎重論／後編：そして?安全神話?は生まれた）」、一一年一一月、一二月放映「ＮＨＫスペシャル　シリーズ原発危機（安全神話：当事者が語る事故の真相／メルトダウン：福島第一原発あの時何が）」、一二年二月放映「ＮＨＫＢＳ世界のドキュメンタリー（?原子力は地球の未来?は本当か）」）　原子核分裂による巨大エネルギーを平和利用するという掛け声の下、各国で原子力発電の推進が図られたが、わが国では安全性の重要性が指摘されながらも実際には経済性が優先された。
また「事故は起きない」と言わなければ原発の推進はかなわなかったことから、「安全神話」を生むに至った。
過去に発生したスリーマイル島事故、チェルノブイリ事故の教訓が生要素を統合的にとらえないと解は見つからない。
?事前準備　ロジスティクスの精神は事前準備であって、事後処理ではない。
設備が故障した場合には当然その後に修理を行うが、本来は故障する前に対策を打っておくべきであり、それ以前に故障しない設備を設計できればなお良い。
対象とする製品、システムの全ライフサイクルにおいて発生し得るあらゆる事象を事前に想定し、もし発生した場合にはどのように対処すべきか、そのためにどのような準備をしておくべきかまで考察しておきたい。
そのためには製品やシステムを入手し、運用し、リタイアするまでの姿を想像し、思い描くことが重要である。
想像力が物を言うのである。
?費用対効果　目的を果たすための代替案は数多くあり、それぞれ入手の容易性、使用時の効果性、入手、運用、支援のコストはまちまちであるが、やはり最大の決定基準となるのは費用対効果性である。
問題はその算定方法と、見積もる費用の範囲である。
想定し得るすべての費用について算定すべきである。
四人の問題提起　討論会は参加者四人（Ｍ氏、Ｏ氏、図2　事故調査報告書の対比政府事故調国会事故調民間事故調東電事故調事故調委員長及び調査規模主な主張直接的原因提言等事故前対策発災時の対応委員長：畑村洋太郎　氏東大名誉教授政治家及び東電幹部ら７７２人から聴取　大規模複合災害が起こるという視点が、国、自治体、電力会社に欠如していた　津波によって全交流電源と直流電源を喪失し、原子炉を安全的に冷却する機能が失われたことが今回の大事故の直接的原因不適切な機器操作は大きな問題。
首相の現場介入は現場を混乱させた。
SPEEDIは活用の可能性があった７項目と２５の提言１. 安全対策・防災対策の基本的視点２. 原発の安全対策３. 原子力災害に対応する態勢４. 被害防止・軽減策５. 国際的調和６. 関係機関の在り方７. 継続的な原因解明・被害の全容調査の実施　�
靴弔猟鷂� １. 規制当局に対する国会の監視２. 政府の危機管理体制の見直し３. 被災住民に対する政府の対応４. 電気事業者の監視５. 新しい規制組織の要件６. 原子力法規制の見直し７. 独立調査委員会の活用 ●独立性専門性のある安全規制機関 ●米国の連邦緊急事態管理庁（ＦＥＭＡ）に匹敵するような過酷な災害・事故に対する本格的実行部隊 ●首相に適切な助言を行う独立した科学技術評価機関の創設　──等の必要性を指摘　運用・設備両面での自社対策　国等への提言 ●オフサイトセンターの在り方 ●資機材の調達に関する協力体制の構築 ●緊急時線量限度、スクリーニングレベルの見直し方法 ●国の組織による外的事象の基準策定　規制当局と東電の先送り、不作為等によって地震発生時の発電所は地震にも津波にも耐えられる保証がない脆弱な状態であった。
原発事故は明らかに人災　安全上重要な機器の地震による損傷がないとは確定的には言えない発電所内での対応が不適切であったのは東電の組織的な問題。
官邸の直接介入が指揮命令系統を混乱させた。
SPEEDIは初動避難に活用することは困難であった津波によって全交流電源と直流電源を喪失し、原子炉を安全的に冷却する機能が失われたことが今回の大事故の直接的原因　官邸の危機管理は場当たり的で泥縄的冷却機能を活用できなかったのは大きなエラー。
官邸の現場介入は一定の効果があった。
SPEEDIは活用の可能性があった想定外の津波が事故原因事故前の対策については国とともに整斉と行ってきた粗悪な環境での適切な機器操作は困難であった。
官邸の現場介入は現場を混乱させた委員長：黒川清　氏元日本学術会議会長延べ１１６７人から聴取委員長：北澤宏一　氏科学技術振興機構顧問政治家から約３００人にヒヤリング。
東電社員からは聴取できず委員長：山崎雅男　氏東電副社長（当時）東電社員約６００人から聴取被災設備の詳細な現地調査を含めた最終確認が今後の課題であるとの認識は共通地震対策、津波対策及びＳＡ対策ともに不十分であったかされることなく、この度の事故を生んでしまった。
四つの事故報告書を比較　�
六瓩蓮峪�諒鷙雹擁圈廚搬蠅靴董� 四つの事故調査報告書の要約を、それぞれ対比する形で発表し（図２）、ロジスティクスの視点から以下の事項についての問題を提起した。
●バックチェックとバックフィットについて、原発設置許可後に設定された安全に関する基準等に対するチェックや適用が不十分であった ●設備が設置後四〇年を経過している ●当初スペインの原発をモデルとして導入するはずが、スペインの開発が遅れた結果、そのノウハウの取り入れが遅れた ●手順書に整備不良があった ●シビアアクシデントに対する教育訓練が十分でなかった ●シビアアクシデント対策が国際水準を無視したものであった ●可能性が否定できない危険な自然現象はリスクマネジメントの対象とし、経営で扱うべきである。
●非常用発電機設置などシビアアクシデントに対する対策の実効性には疑問「カーネギー財団報告書」の結論　�
抻瓩六佑弔諒鷙霆餔奮阿了駑舛� して「カーネギー財団報告書」の内容を紹介した。
特に強調されたのは以下の事項である。
　海外の良い事例として、台湾の原発が津波に対して適切な対応をしていること、またフランスがある事故を教訓として他の原発に対する洪水防護策を講じていることを挙げ、わが国のリスクに対する姿勢について警鐘を鳴らしている。
　東日本のほかの発電所（東海）では非常用電源を確保する措置（ポンプ室の水密性の確保）を事前に講じていたためにディーゼル発電機用の冷却ポンプを救い、もう一つの発電所（女川）では過去の津波の事実を考慮してプラントの敷地を建設前に再配置していた。
　カーネギー報告書は「プラントオーナーである東京電力、日本の規制組織である原子力安全・保安院が国際的良好な事例や基準に従っていれば、彼らはプラントが巨大津波に襲撃される可能性を予測できたと考えられる。
また、最新技術動向の安全性アプローチに従ってプラントの設計が前もって増強されていたならば、プラントは津波に耐えられたであろう。
従って、福島の事故は防ぐことができたはずである」と結論付けている。
事故から見えること　�
瓢瓩蓮峪�里�藐�┐襪海函廚� 題して、原発事故報告書以外の所見を述べ、事故の教訓と対応策、設備（ハード）／運用（ソフト）面での対応策、シビアアクシデント対策などについて問題提起した。
特に強調されたのは以下の事項である。
●事故の教訓として、シビアアクシデントの防止策、対応策、原子力災害への対応策、安全確保基盤の強化、安全文化の徹底を呼び掛ける。
●ロジスティクスの観点から、電源と独立した冷却源を確保するための発電所設計を行うこと。
また支援システムとして、支援のための資源を複数個所に備蓄し、発電所への供給手段を整備することが重要である。
●新安全基準（シビアアクシデント対策）骨子案に対するロジスティクスからのパプリックコメントとして、予備品、保管場所、アクセスルートの確保を提言すること。
●世界の規制機関がＴＭＩ（スリーマイル島）事故以降、原子力安全のための活動を次々に展開していたにもかかわらず、わが国では規制の高度化が遅れていた。
ディスカッションのポイント　基調講演の後、参加者と次のような質疑応答が行われた。
（1）マニュアルについて ●手順書、マニュアルの必要性が強調されるが、日本人の特性として、言われなくても必要と認識した事項については実施するので、必ずしも手順書を作らなくてもいいのではないか。
●欧米では手順書を作成する人と実施する人を厳密に分離している。
●マニュアルを見ながら作業するのではなく、マニュアルは正しい手順を定義したものであり、実際の行動を正すためのものである。
（2）ＣＤＦ（炉心損傷頻度）の基準について ●国際基準値としては、 10-4 ／炉年（一万年に一回）としているがその根拠は何か？ ●一九七五年にＭＩＴのラスムッセン教授が「ＷＡＳＨ－１４００」として原子力発電所の確率論的安全評価を行い、膨大なレポートを出している。
これは炉心溶融の発生確率を算出し、炉心溶融により周辺への放射性物質の放出とその被害を計算、評価したものである（図３）。
（3）訓練の重要性 ●起こりそうもないことへの対処として訓練をするのはなかなか困難ではないか。
●訓練でできないことは実地ででき MAY 2013　　78 るはずはなく、軍、警察、消防などは訓練の連続である。
（4）他山の石 ●福島原発事故の直後、米国は高感度放射線測定器を搭載した航空機を飛ばして放射線を測定し、避難指示を出したが、この高感度放射線測定器開発のきっかけは九・一一の反省という。
●スリーマイル島事故の教訓はどのように活かされたのか。
●スリーマイル島では中央制御室の原子炉水位計の表示が異なり、運転員がどれが正しいか判断できなかったことが炉心溶融に至った大きな要因であった。
その教訓から福島第一発電所の中央制御室の設計改善が行われた。
（5）福島の教訓 ●福島原発事故の分析、調査から得られる「教訓」を、今度は全世界の原発に対して発信することは極めて有意義なことである。
（6）世界の標準、海外の基準 ●航空機の世界では国際基準に準拠するのは常識であるのに、原発の世界ではどうか。
●原発にも国際原子力機関（ＩＡＥＡ）による国際基準があるが、最低限のレベルの基準であり、航空機の世界の国際基準とは次元が異なる。
●各国の原子力安全規制組織がより厳しい基準を設定しているが、国内の原子力規制組織が十分機能していなかったと考えられる。
まとめ　今回の討論から、各企業の経営者およびロジスティクス担当者に対して、参考までに以下の事柄を提言したい。
提言１：杞憂にも備える必要がある　中国古代の杞の人が、天が崩れ落ちはしないかと心配したという故事から、心配する必要のないことをあれこれ心配することを「杞憂」と言う。
しかし、今回の大地震に伴う大津波による（想定外の）シビアアクシデントを考えれば、少なくとも過去に発生した事象については、例え「杞憂」であろうとも想定外とせずに、対応を考慮しておくべきだろう。
ビスマルクの言葉とされる「愚者は経験に学び、賢者は歴史に学ぶ」という箴言の通り、自分自身の経験よりも先人の経験（歴史）を尊重すべきである。
提言２：ライフサイクルの再チェックを　企業を取り巻く環境は時々刻々と変化し、良い事例、悪い事例も日々発生している。
企業として参考にすべき事柄、反省すべききっかけは常に存在している。
それらは自社の提供する製品、サービス、プロセスに対する警鐘である。
悲惨で不幸な出来事を他山の石として自社のプロセス改革に役立てたい。
提言３：机上論を実践で確認すべし　マニュアルや規定類は作成するだけでなく、実際に運用してみないと、いざという時に役に立つか分からない。
避難経路、連絡プロセス、対処手順など、実地訓練ないしシミュレーションすることによって初めてその妥当性、実行可能性、潜在的問題点が確かめられる。
提言４：支援要素のアップデートを　設備機器の維持管理（メンテナンス）もさることながら関係資料のアップデートを確認すべきである。
関連するマニュアル、図面などの改廃は日常頻繁に発生している。
マニュアルや図面が実態を反映しているか、実際の使用場面で有効に機能するか、電子マニュアルや図面の場合には電源や照明は確保できているのか、定期的にチェックする必要がある。
提言５：常に海外とのベンチマークを　原子力の安全神話は、国内だけでなく海外からの安全上の意見や助言をも無視する独善的な原子力推進の組織体制の土壌を醸成した。
いわゆる?原子力村?である。
　これまでの内向き志向を打破して、海外との開かれた技術交流やベンチマーク評価を積極的に推進し、国際基準の安全性の確立と維持に向けた原子力業界の体質改善に努めるべきである。
79　　MAY 2013 図3　ラスムッセン教授のWASH-1400 死者数が年間ｘを上回る確率死者数　�
�、┐燭世掘�鯆婿�里鮟釮� 軽水炉100 基飛行機事故による地上での死亡塩素放出ダム決壊爆発人為的事象合計火災飛行機墜落 WASH-1400による人為的事象による死亡確率 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10 1 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7